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行政复议申请书
申请人（自然人）：
身份证件号码：
住所： 邮政编码：
电话：
申请人（法人或者其他组织）：
住所地： 邮政编码：
法定代表人（或者主要负责人）： 职务：
委托代理人： 电话：
住所： 邮政编码：
被申请人：
法定代表人：
住所： 邮政编码：
行政复议请求：
事实和理由：
此致
（行政复议机关名称）
附件：
1、 行政复议申请书副本 份；
2、 申请人身份证明复印件；
3、 被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件；
4、 授权委托书原件一份；
5、 委托代理人身份证明复印件；
6、 其他有关材料 份。
申请人（签名或者盖章）：
年 月 日
回答时间：2012-05-24
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